Tutkimusmetodi

Antroposofinen lääketiede on näyttöön perustuvaa integratiivista lääketiedettä 

SystemAM_2014.jpg

Käsite integratiivinen (integroiva, yhdistävä) lääketiede (Integrative Medicine) on saanut alkuunsa, kun vuonna 1999 edustajat kahdeksalta yhdysvaltalaisilta tunnetuilta yliopistoilta kokoontuivat Fetzer Instituuttissa Kalamazoo:ssa, Michiganissa työpajakonferenssiin nimellä "The Consortium on Integrative Medicine". Työpajasta on syntynyt ”Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine” (CAHCIM), nykyään “Academic Consortium for Integrative Medicine & Health”, johon kuuluu nykyään 50 keskusta. https://imconsortium.org

Siellä määritellään ”integratiivinen lääketiede” näin:

 

"Integratiivinen lääketiede on hoitokäytäntö, joka painottaa lääkärin ja potilaan välisen suhteen merkitystä korostaen koko persoonaa. Se perustuu näyttöön ja käyttää kaikkia sopivia terapeuttisia lähestymistapoja, terveydenhoidon ammattikuntaa ja erikoisaloja saavuttaakseen mahdollisimman hyvän terveyden ja paranemisen."

acimh_hdr_logo.png

Perustutkimus - Translationaalinen lääketiede - Kliininen tutkimus

 

Lääketieteen perustutkimuksen tavoitteena on kerätä näyttöä ihmiskehon morfologian, fysiologian ja biokemian ymmärtämiseksi terveydessä ja sairaudessa luonnontieteiden menetelmin. 

A-Translationaalinen lääketiede.png

Kuva Turun ylipisto

Translaationaalinen lääketiede muuttaa perustutkimuksen saavutukset kliiniseksi käytännöksi.

 

Kliinisen tutkimuksen tavoitteena on kerätä näyttöä lääketieteellisen tai farmaseuttisen toimenpiteen – eli kliinisen käytännön – vaikuttavuudesta, tehokkuudesta ja turvallisuudesta. 

Antroposofisen lääketieteen tutkimus jakaa kaikki nämä päämäärät perinteisen lääketieteen kanssa.

Antroposofinen lääketiede näin olen pohjautuu tavanomaiseen lääketieteeseen, mutta lisää siihen antroposofisen ihmiskuvan pohjalta sekä diagnostiset menetelmät että lääkkeelliset ja muut terapeuttiset interventiot.  

Onko lääketiede luonnontiedettä? - Kyllä ja ei

 

Luonnontieteiden menetelmien kehittymisen myötä on viime vuosikymmeninä paljastunut entistä yhä monimutkaisempia prosesseja. Nykyään jopa tunteisiin ja ajattelun (aivojen toiminta) prosesseihin voidaan liittää fysikaalisia tai biokemiallisia mikroprosesseja. Ontogeneettisten tasojen kuten elämän, tunteen ja ajattelun/hengen pelkistäminen biofysikaalisiin ja -kemikaalisiin prosesseihin pitää sisällään kuitenkin vaaran "kokonaisuuden" menettämisestä ja voi aiheuttaa sekaannusta syy-yhteyden suunnan suhteen. Onko biokemiallinen mikroprosessi tunteemme tai ajattelumme tapahtuman syy vai seuraus?  

Lisäksi herää periaatteellinen kysymys, voidaanko elämää, sielua tai ajattelua, puhumattakaan henkeä, abstrakteina entiteetteinä tutkia luonnontieteellisin menetelmin, kun ei edes tiedetä, mistä ne ihmisessä tavoittaa. Toisaalta juuri niillä on lääketieteessä suuri merkitys. 

 

Tietoteoreettinen tarkastelu antropologian ja antroposofian näkökulmasta voi valaista tätä ongelmaa.  

Antropologian merkitys lääketieteessä

 

Antropologia kuvaa elämän, sielun ja hengen emergenttejä tasoja. Jokainen emergenttitaso vaatii oman tutkimusmetodinsa. Yhdellä emergenttitasolla saadut tutkimustulokset ja niistä vedetyt johtopäätökset eivät välttämättä päde toisen emergenttitason tarkastelussa.

Näin kuvaa Peter Heusser kirjassa "Kehittyvä ihmiskuva ja tiede",

SALLY Press, 2016. Lue lisää tästä aiheesta 

Heusser osa I.png
Heusser_osaII_small file.jpg

RCT on kliinisen tutkimuksen kultainen metodologinen standardi, mutta...

 

Satunnaistettu ja mahdollisuuksien mukaan vielä sokkoutettu ja plasebo-kontrolloitu tutkimus RCT = randomised controlled trial) antaa matemaattiselle todennäköisyyden pohjalle rakentuvalle näyttöön perustuvalle lääketieteelle (EBM = evidence-based medicine) parhaan osoituksen terapeuttisen intervention tehosta. (Sackett D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. (2001). Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill Livingstone)

A-RCT.jpg
A-RCT selitys final.jpg

RCT:n liittyy kuitenkin se periaatteellinen ongelma, että satunnaistettuihin tutkimuksiin osallistujat ovat usein valikoituja eikä tutkimuksen asetelma vastaa todellisen elämän tilanteita. Näin ollen tutkimustulokset pätevät tarkoin vain tutkimuksiin osallistuvissa ryhmissä. Tarvitaan arkivaikuttavuuden mittaamista. Vain siten voidaan arvioida terveyshyöty oikeassa elämässä (Räsänen P ym. 2022).

Tämän lisäksi on iso joukko käytännöllisiä syitä, miksi usein ei voida tehdä randomisoituja tai kaksoissokkotutkimuksia. Sokkotutkimus ei teknisistä syistä ole mahdollinen kirurgiassa, psykoterapiassa, fysioterapiassa ja muissa kehonhoidoissa (hieronta, kääreet, hauteet, kylvyt jne.), liike- ja luovissa terapioissa (lääkintävoimistelu, eurytmiaterapia, musiikkiterapia jne.), mutta myös monien lääkeaineiden kohdalla, esim. eteeriset öljyt, teet, ihonalaiset misteli-injektiot ja monet muut.

Myöskään randomisaatio ei usein ole mahdollista. Rajoittavia tekijöitä ovat lääkäreiden varauksellisuus sellaisia tutkimuksia kohtaan, potilaiden vähäinen komplianssi, vähäiset potilasmäärät, puuttuva infrastruktuuri, eettiset syyt jne. (katso mm. Kienle GS and Kiene H,1997); Louhiala, 2013)

Näistä syistä on ymmärrettävää, että RCT:n ideaalinen tutkimusasetelma vain harvoin toteutuu. Tuoreessa KELA:n tutkimuksessa tarkasteltiin vuosina 2010-2021 myönnettyjen syöpälääkkeiden myyntilupia ja  tutkimusnäyttöä kyseisten lääkkeiden kohdalla. Lääkkeiden myyntilupaa edeltäneistä päätutkimuksista vain noin puolet oli sokeutettuja, satunnaistettuja ja kontrolloituja ja yli kolmannes tutkimuksista ilman vertailuryhmiä. Yli 80 %:ssa tutkimuksista syöpälääkkeiden teho perustui ensisijaisesti ns. korvikemuuttujan käyttöön kuten sairauden etenemisvapaaseen elinaikaan tai hoitovasteeseen kutenkasvaimen koon pienentymiseen. Tässä etenemisvapaa elinaika tai kasvaimen koon pienentyminen eivät mittaa suoraan elinajan pidentymistä tai potilaan elämänlaatua (Kurko T, Koskinen H, Sarnola K. Lääkärilehti 2022;32:1272-1274).

Tutkimusnäytön epävarmuuden vuoksi kliinikolta vaaditaan aktiivista pohdintaa siitä, miten lääketutkimuksesta saatavia tietoja voidaan soveltaa yksittäisen potilaan hoitoon, josta hän viime kädessä kantaa vastuu.  

Hierarkinen vai syklinen evidenssimalli?  

Lääketieteessä tarvitaan monimetodista tutkimusstrategiaa

RCT-tutkimusmalli on alun perin kehitetty lääketutkimusta varten ja se sopii siihen tarkoitukseen yllä esitetyistä rajoituksista huolimatta melko hyvin. Muihin kuin lääketutkimuksiin RCT sopii huonosti tai ei lainkaan. Silti sitä pidetään näyttöön perustuvan kliinisen tutkimuksen kultaisena metodologisena standardina ja hierarkisen EMB- pyramidin korkeimpana tasona. Alimpana tasona pidetään yleensä yksittäisen sairaustapauksen selostusta.

Perimmäiset syyt tähän vakaumukseen löytyvät tietoteorian historiasta, missä kausaliteetin paradigmat on askeleittain muotoiltu ja vakiinnutettu: Francis Bacon edusti 1600-luvulla kokeen paradigmaa: Kaikki luonnontieteellinen tieto ja erityisesti tieto kausaalisista yhteyksistä täytyy saada kokeellisesti (Bacon F, 1620. Novum Organon).

 

1700-luvulla vakiinnutti sitten David Hume toistetun havainnon paradigman, nimittäin että syy-yhteyksiä ei voi koskaan käsittää yksittäisten, vaan monta kertaa toistettujen havaintojen perusteella: Vain kun A:ta seuraa aina B, niin voimme nimittää A:ta syyksi ja B:tä seuraukseksi (Hume D, 1758. An Enquiriy Concerning Human Understanding).

 

An Enquiriy Concerning Human Understanding). 1800-luvulla John Stewart Mill muotoili vertailuryhmän paradigman: Syy-seuraus-yhteys voidaan asettaa varmasti ainoastaan silloin, kun kaksi verrattavaa objektia (tai ryhmää objekteja) hoidetaan eri tavalla, niin että objektien muuttuessa eri tavalla voidaan kyseinen hoito katsoa syyksi ja erilainen muutos vaikutukseksi (Mill JS, 1843. A System of Logic, Ratiocinative and Inductive).

Jo tämän vuosisadan alussa olivat siis nykyisen lääkeainetutkimuksen ennakkoaskeleet - että tarvitaan kokeellisia tutkimuksia (Baconin paradigma) ryhmällä potilaita (Humen paradigma) vertailuryhmän kanssa (Millin paradigma) - asetetuttu.

 

Siitä eteenpäin 1900-luvulla, vuonna 1935, lisäsi Ronald Fischer viimeisen ratkaisevan askeleen - randomisoinnin paradigman: että ryhmien vertailtavuus täytyy asettaa sattumanvaraisesti, randomisoimalla (Fisher RA, 1935. The Design of Experiments. Edinburgh, London: Oliver and Boyd).

AA-EBM- pyramidi.jpg
AA-EBM- pyramidi.jpg

Terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen on välttämätöntä ottaa huomioon myös ei-kokeelliset arviomenetelmät, koska vain 2-3% potilaista hoidetaan kliinisten tutkimusten puitteissa (Gotay 1991) ja vain 10-20% koululääketieteen menetelmistä on "tieteellisesti tutkittu"(U.S.Congress, Office of Technological Assessment (OTA): Identify Health Technologies that Work: Surching for Evidence. Washington DC, US Government Printing Office, 1994).

CAMbrella.jpg
Cyclic evidence.jpg

CAMbrella päätöslauselman mukaan tutkimusten menetelmiä on sovellettavaa niin, että tutkimus kuvaa todellisen elämän tilanteita ja kysymyksiä. Täydentävien hoitojen alalla tutkimukset tulisi tarkastella samoin kriteerein tieteellisillä linjoilla kuin sovelletaan lääketieteelliseen tutkimukseen yleensä. CAM-tutkimuksen strategiaan tulisi sisältyä laaja valikoima eri menetelmien tutkimusstrategioita, joihin kuuluvat mm. vertailevat vaikuttavuus/tehokkuus tutkimukset (CER = comparative effectiveness research), kvalitatiiviset ja kvantitatiiviset tutkimusasetelmat sekä rekisteritutkimukset ja yksittäiset tapausselostukset.

Kliinisissä tutkimuksissa tulee esim. käsitellä myös ns. konteksti- ja merkitystekijöiden vaikutusta, joka tunnetaan yleensä epäspesifisinä vaikutuksina (esim. mieltymykset ja odotukset) ja johon voi kuulua myös plasebovaikutus. Kaikkien osapuolien kuten potilaiden, palveluntarjoajien ja yhteiskunnallisten tahojen tulisi olla tiiviisti mukana tutkimussuunnitelmissa varmistaakseen, että tutkimusasetelma ja tulokset kuvaavat reaalimaailman tilanteita.

Lue lisää CAMbrella projektin tuloksista, julkaisuista, esityksistä yms.

cambrella_CAMbrella_Family_sm.jpg

Project Brochure: The Roadmap for European CAM Research - An Explanation of the CAMbrella Project and its Key Findings (download pdf)

Vertaileva vaikuttavuuden tutkimus -

hyvä vaihtoehto tieteellistä näyttöä varten 

CER (Comparative Effectiveness Research) Vertaileva vaikuttavuuden tutkimusasetelma tavoittaa reaaliset kliiniset olosuhteet ja sopivat CAM ympäristölle useimmiten paremmin kuin kokeellinen RCT-asetelma.

AAA-CER 2.jpg
A-CER-selitys final.jpg

Näyttöön perustuva lääketiede ja lääkärin arviointikyky

David Sacket, EBM: n perustaja, vaatii, että kun tehdään yksittäisen potilaan hoitopäätös perustuen parhaasta systemaattisesta tutkimuksesta saatuun tieteelliseen näyttöön (ulkoinen näyttö), olisi siihen yhdistettävä yksittäisen lääkärin kliininen asiantuntevuus (Sacket ym. 2001).

Kliiniset tutkimukset tarjoavat kollektiivista (ulkoista) näyttöä, joka on riippumaton tietystä hoitotilanteesta. Tiedot tutkimuksista palvelevat lääkäriä informaationa ja ohjaavana perustana lääketieteelliselle päätöksenteolle ja arviolle siitä, soveltuuko tutkimusnäyttö yksittäisen potilaan hoitotilanteeseen. Lääkärin yksilöllinen kliininen osaaminen on kliinisen kokemuksen ja käytännön kautta hankittu harkintakyky, joka perustuu yksilöllisiin kognitiivisiin kykyihin.

Helmut Kiene kuvaili lääkärin yksilöllisen kognitiivisen kyvyn kausaliteetin toteamiseksi epistemologian termin  ”Cognition based medicine = CMB“ (Kiene H (2001) Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung: cognition based medicine. Springer, Berlin Heidelberg, New York, ISBN 3-540-41022-8).

Epistemologinen malli näyttöön perustuvan kausaliteetin toteamisesta perustuen yksittäiseen tapaukseen löytyy hahmopsykologiasta Karl Dunckerin vuonna 1935 julkaisemassa kirjassa "Produktiivisen ajattelun psykologiasta" (Duncker K: Zur Psychologie des Produktiven Denkens. Berlin 1935. Neudruck Springer Verlag Heidelberg. 1963).

Dunckerin lähtöajatus oli, että kausaalinen yhteys voidaan usein tuntea siitä, että syyn rakenne löytyy myös vaikutuksen rakenteessa. Esimerkiksi, kun auto jättää pellolla jälkeensä renkaiden jäljet, silloin nähdään vaikutuksen hahmossa (renkaanjäljet) välittömästi syyn hahmo (autonrenkaiden liike). Kausaliteetin päättelemiseksi tässä tapauksessa ei tarvitse ensin verrata autolla ajettua ja koskematonta peltoa niiden välisen eron, renkaiden jälkien, toteamiseksi.

 

Muitakin esimerkkejä ovat esim.

>>>Lumessa olevan jalanjäljen ja lumessa kävelevän henkilön välinen vastaavuus (tilallinen vastaavuus/tilallinen hahmo)
>>>Henkilön ja saman henkilön valokuvan välinen vastaavuus (sisällön vastaavuus/sisällön hahmo
>>>Muusikon toiminnan ja kuultavan äänen välinen vastaavuus (ajallinen vastaavuus/ajallinen hahmo)

 

Syy-yhteyden toteaminen yksittäistapauksessa on mahdollista lääkärin hoidossa ja hoidon tehon arvioinnissa. (Kiene H, von Schön-Angerer T: Single-Case Causalitiy Assessment as a Basis for Clinical Judgment. Alternative Therapies1998;4:41-47.)

 

Siinä tärkein elementti on hoidon ja hoidon tuloksen ajallinen vastaavuus, kun nimittäin sairauden kulussa on selvä paraneminen hoitoa (välittömästi) seuraavana aikana. Ajallinen vastaavuus voi kuitenkin tulla monien virhearvioiden ja erehdysten lähteeksi, joten sitä on täydennettävä muilla elementeillä, jotta saataisiin varma metodi arvioida lääketieteellisen hoidon vaikuttavuutta yksittäistapauksessa.

Aikamallien vastaavuus

Aikamallien vastaavuus on käyttökelpoinen silloin, kun terapialla on välittömästi alkava ja lyhytkestoinen vaikutus eli kun oireet häviävät hoidon aikana heti, mutta hoidon keskeytyessä ilmaantuvat heti uudelleen. Tällöin tulee tulokseksi vastaavuus hoidon aikamallin ja oireiden esiintymisen aikamallin välillä. Tämä aikamallien vastaavuus on perinteisten tapausselostusten perustana. Näitten tapausselostusten arviointi tapahtuu useimmiten annetun hoidon ja sairauden kulun päällekkäisten graafisten esitysten visuaalisella analyysillä, jolloin analysoidaan, vastaako hoidon kulku sairauden kulkua. Jos vastaa, niin silloin tämä on hyvä osoitus vaikuttavuudesta.

 

Annoksen ja vaikutuksen vastaavuus

Vakuuttava vaikutuksen osoitus yksittäistapauksessa on annos-vaikutus -vastaavuuden esilletulo, ns. annos-vaikutus-käyrä. Myös tässä tapauksessa on kuvantamissuhde. Lääkeaineen intensiteetti (annos) kuvautuu vaikutuksen intensiteetissä. Monien lääkeaineiden kohdalla annos asetetaan potilaan reaktioita vastaavaksi, esim. insuliinihoito, verenpainelääkkeet, kipulääkitys, erilaiset psykiatriset lääkehoidot jne.

 

Morfologinen/ tilallinen vastaavuus

Esimerkkejä morfologisesta vastaavuudesta ovat johtopuudutus ja spinaalipuudutus. Näissä puutunut alue vastaa käsiteltyjen hermojen hermotusalueita.

Kaikki mainitut vaikuttavuuden arvioinnin muodot ja monet muut voidaan ottaa käyttöön tapausselostuksessa hoidon ja parantumisen välisen syy-yhteyden arvioinnissa.

Lääketieteessä annettu hoito perustuu yleensä tiettyyn hoitosuunnitelmaan, strukturoituun terapeuttiseen ideaan. Jos hoitosuunnitelma toteutetaan ja potilas paranee, katsotaan yleensä, että parantumisen ja annetun hoidon välillä on syy-yhteys.

Tosin jotta voidaan varmasti päätellä syy-yhteys hoitotoimenpiteen ja potilaassa tapahtuvan muutoksen välillä, niin täytyy olla kyse itsessään strukturoidusta terapeuttisesta ideasta. Ei riitä, että kiinnittää huomiota yhden ainoan mittausparametrin ajalliseen muutokseen, kuten kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa tavallisesti ja myös välttämättömästi tehdään. Kontrolloiduissa (vertailevissa) tutkimuksissa on tilastollisen käsittelyn takia tarpeellista, että mitataan sairauden tai potilaan kokonaiskompleksista yksi ainoa mittausarvo tai korkeintaan muutamaa mittausarvoa  ja tehdään siitä hoidon arvioinnin perusta.

Mitä monimutkaisempi terapeuttinen idea on sitä selvemmin voidaan käsittää, toteutetaanko se hoidossa ja sitä varmemmin voidaan arvioida hoidon vaikutus.

Mitä monimutkaisempi kuvattava asia on sitä selvemmin erottuu kuvausyhteys muista kulloisen havaintokentän rakenteista ja sitä varmemmin voidaan kyseessä oleva syy-yhteys sellaisenaan tunnistaa. Se on juuri päinvastoin kuin tilastollis-kokeellisessa metodissa, jossa tulokset ovat sitä luotettavampia mitä yksinkertaisempi on yhteys vaikuttavien tekijöiden ja tulosparametrin välillä.

Arviointikykyyn perustuvan lääketieteen standardit ovat kehittyneet viimeisen kymmenen vuoden aikana. On julkaistu käypähoito ohjeet tapaustutkimusten suunnittelua varten ja lisääntyvässä määrin korkeatasoisia vertaisarvioituja tiedeartikkeleita.

A-CognitionBasedMedicine.jpg
A-CognitionBasedMedicine Final.jpg
AA The CARE Guidelines.jpg